湖北中创医疗用品有限公司：
本人于年起代理销售贵公司 济安舒能医用伤口护理膜 产品，于年月向贵司交纳保证金元
（小写：），现因本人于现特申请退还保证金（保证金收据编号：）。保证金原件凭证已经交给贵公司。
此致！
申请人：
年 月 日
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