行政复议调查笔录范本

申请人：_________________(公民：姓名，住址;法人或者其他组织：名称，地址)

被申请人：_________________(名称，地址)

申请人不服被申请人_________年______月______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_______________。

申请人称：_____________

被申请人称：_________________

经审查查明：

__________________。

本机关认为：_________________。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十的规定，本机关决定：_____________。

申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起______日内向_____________人民提起行政诉讼。(本决定为最终裁决，请于_______年______月______日前履行。)

________年______月______日

(盖章)