申请人：_________________，性别：_________________，年龄：_________________，住址：_______________
被申请人：_________________
公司法定代表人：_________________
地址：_________________
申请要求：_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资_________元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：_________________
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此致
_________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
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