申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________被申请人：_________________公司法定代表人：_________________地址：_________________
申请要求：_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资————元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致
________________劳动仲裁委员会
申请人：________________
_____年_____月_____日
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