尊敬的各级领导：
本人住________________，________年出生，老伴已过世，育有一男、一女，家中现有在册人口3人。本户因住房陈旧，原有房屋系50年代泥石结构的老屋，已远远无法满足现实居住需求。为了改善居住条件，严格遵守规划局关于建房的规定，地基选择在__________，并在规定的时间内完成建造。今特向土管所各级申请，恳请踏勘批复为盼。
_____年_____月_____日
申请人：__________
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