申请人：_________________，性别：_____，年龄：_____，职业：______，地址：_________________
被申请人：_________________，地址：________________
法定代表人姓名：________________，职务：________________。
申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出行政复议中第一次提出的请求，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_______年_______月_______日
附：1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
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