申请人：_________________，女，_______________岁，_______________市_______________厂干部，住本市_______________路_______________号。
请求事项：_________________
正是基于以上事实，申请人认为_______________市_______________区人民作出的罚款决定有误。请求上一级人民进行复议，依法变更原决定。
此致
_______________市_______________区人民
申请人：_____________
代书人：_________________
_____年_____月_____日
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