申请人：_____________
单位地址：________________
邮政编码：_________________
法定代表人或者主要负责人：________________
职务：_____________
委托代理人：________________
联系电话
被申请人：_______________
行政复议请求：_________________
事实和理由：_______________
此致
附件：
1、申请人书副本份。
2、申请人身份证明材料复印件。
3、其他有关材料份。
4、授权委托书。
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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