行政复议申请的格式

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________.(法人或者其他组织名称_____________________________住址_____________________________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.

被申请人：_________________名称________________住址________________

行政复议请求：

_______________.

事实和理由：

_______________.

此致

_____________(行政复议机关)

申请人：__________________

__________________年__________________月__________________日