申请人：_________________
申请撤销事项：_________________
事实与理由：_________________
证据：_________________
此致
__________中级人民
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附：
1.本申请书副本份;
2.__________仲裁委员会裁决书份;
3.证据件。
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