_____________[]号
申请人：________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________
(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)
委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________
被申请人：_________________名称_____________住址_____________
行政复议请求：
________________
事实和理由：
________________
此致
————————(行政复议机关名称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
Copyright © 2019- huatuo6.cn 版权所有 赣ICP备2024042791号-9
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务