申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
申请事项：
请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。
事实和理由：
_____年_____月_____日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。
此致
____________
申请人：__________________
_____年_____月_____日
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