完整版劳动仲裁申请书样书

申请人：?，男，?年?月?日生，汉族，住广东省_________

住址：

被申请人：XX_________有限公司，

地址：_________

法定代表人：?电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元

以上合计人民币XXX元。

事实和理由：

_________年_________月_________日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。_________年_________月_________日19时左右申请人驾驶粤_________号货车从广州至高州XX经阳春市，往电白县沙XX方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于_________年_________月_________日认定为工伤，_________年_________月_________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至_________年_________月_________日止，第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20_________年5月至20_________年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月_________8个月）；2、一次性伤残就业补助金?17600元（2200元/月_________8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月_________2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月_________10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天_________30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币XXX元。

现具申请，请求你委依法_____。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：

20_________年?_________月_________日