申请人：_________________
请求事项：
请求人民依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
_______________市_______________区人民
申请人：_________________
_________年_____月_____日
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