2023年度常州惠民保基本医保范围内保障责任

基本医保范围内保障责任

被保险人发生的医保范围内住院（释义1）医疗费用和门诊特定病医疗费用（释义2）及使用国家谈判药品目录内的符合常州本地双通道管理的药品费用（释义3）（包括乙类自理部分费用，与大病保险口径一致），经过基本医保报销后个人自付的费用。按照如下办法赔付：

在扣除年度免赔额1.5万元后，非既往症赔付比例75%，既往症赔付比例为60%，年度累计最高赔付限额为100万元。累计赔偿金额达到100万元时，对被保险人的该项保险责任终止。

其中，基本医保范围内个人自付费用指药品、诊疗项目、材料、服务设施等在医保限定支付范围内需要个人负担的费用。

保险责任生效日期2023年1月1日0时，保险责任终止日期2023年12月31日24时。

1.住院：

指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

(3)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

2.门诊特定病医疗费用

门诊符合规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费参照住院享受医保待遇(包括纳入我市特定病药品管理范围的药费)。门诊特定病医疗费用范围与常州市特定病同步调整。

3.国家谈判药品目录内的符合常州本地双通道管理的药品费用

纳入本产品保障范围的国家谈判“双通道”药品费用指：按照《常州市医疗保障局 常州市卫生健康委员会关于进一步完善国家医保谈判药品用药保障有关事项的通知》(常医保服务〔2021〕62号)、《常州市医疗保障局常州市人力资源和社会保障局关于贯彻执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)>的通知》(常医保服务〔2021〕100号)等文件规定，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程规定的药品费用。药品目录及使用将与常州市医保局相关同步调整。

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